بیمارستان فارابی

تشخیص و مدیریت گلوکوم، یکی از علل اصلی نابینایی برگشت‌ناپذیر در جهان، به شدت به ارزیابی دقیق و سیستماتیک سر عصب بینایی (Optic Nerve Head - ONH) وابسته است. تغییرات ساختاری در ONH اغلب پیش از بروز نقص میدان بینایی قابل تشخیص هستند و تسلط بر این ارزیابی، سنگ بنای تشخیص به موقع و مدیریت صحیح بیماری است. در کنفرانس هفتگی بیمارستان فارابی، دکتر امین احمدی، جراح و چشم‌پزشک و فوق تخصص گلوکوم، به تشریح نکات بالینی کلیدی در این زمینه با موضوع «Optic Nerve Head Morphology Clinical Pearls in Glaucoma Diagnosis» پرداخت. این مطلب آموزشی بر اساس منابع معتبر بین‌المللی مانند آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا (AAO)، به مرور این ارزیابی حیاتی برای دستیاران چشم‌پزشکی می‌پردازد.

چرا ارزیابی ONH حیاتی است؟

سر عصب بینایی جایی است که بیش از یک میلیون آکسون سلول‌های گانگلیونی شبکیه برای تشکیل عصب بینایی همگرا می‌شوند. در گلوکوم، این آکسون‌ها به تدریج از بین می‌روند که منجر به تغییرات مشخصی در مورفولوژی ONH، از جمله بزرگ شدن کاپ (Cupping) و نازک شدن لایه فیبر عصبی شبکیه (RNFL) می‌شود. چالش اصلی، تنوع گسترده ظاهر ONH در افراد سالم است. بنابراین، هدف اصلی، تمایز تغییرات فیزیولوژیک از آسیب‌های پاتولوژیک ناشی از گلوکوم است.

یک رویکرد سیستماتیک؛ قانون پنج R (The 5 R’s)

برای جلوگیری از نادیده گرفتن یافته‌های کلیدی، آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا یک رویکرد جامع مبتنی بر ۵ بخش را توصیه می‌کند:

۱. مشاهده حلقه اسکلرال (Scleral Ring):

• نکته بالینی: اولین قدم، مشخص کردن مرز واقعی دیسک اپتیک است. حلقه اسکلرال، مرز خارجی و واقعی دیسک را تعیین می‌کند. اندازه و شکل کاپ باید همیشه نسبت به این حلقه ارزیابی شود. دیسک‌های کج (Tilted Discs) یا وجود آتروفی پری‌پاپیلاری (PPA) می‌توانند ارزیابی مرز دیسک را دشوار کنند.

۲. شناسایی اندازه لبه نورورتینال (Neuroretinal Rim):

• نکته بالینی: این مهم‌ترین بخش در تشخیص گلوکوم است. قانون ISNT را به خاطر بسپارید: در چشم‌های سالم، به طور معمول ضخامت لبه نورورتینال به ترتیب از زیاد به کم عبارت است از: تحتانی (Inferior) > فوقانی (Superior) > دماغی (Nasal) > گیجگاهی (Temporal).
• علامت خطر: هرگونه عدم رعایت این قانون، به خصوص نازک‌شدگی موضعی (Notching) در قطب‌های فوقانی یا تحتانی، به شدت به نفع گلوکوم است.

۳. بررسی لایه فیبر عصبی شبکیه (Retinal Nerve Fiber Layer - RNFL):

• نکته بالینی: بهترین روش برای مشاهده RNFL، استفاده از فیلتر بدون قرمزی (Red-Free) است. در حالت طبیعی، این لایه به صورت خطوط روشن و براق دیده می‌شود که به سمت دیسک اپتیک کشیده شده‌اند. آسیب گلوکوماتوز منجر به نقایص گوه‌ای شکل (Wedge-shaped defects) تیره یا نازک‌شدگی منتشر (Diffuse atrophy) می‌شود که اغلب از قطب‌های فوقانی و تحتانی آغاز می‌گردد.
• ارتباط ساختار و عملکرد: یک نقص RNFL فوقانی با یک اسکتوم قوسی تحتانی در میدان بینایی مطابقت دارد.

۴. بررسی ناحیه آتروفی پری‌پاپیلاری (Peripapillary Atrophy - PPA):

• نکته بالینی: PPA به دو ناحیه تقسیم می‌شود:
• ناحیه آلفا (Alpha Zone): ناحیه‌ای محیطی‌تر با تغییرات رنگدانه‌ای هیپو/هیپرپیگمانته. این ناحیه غیراختصاصی است.
• ناحیه بتا (Beta Zone): ناحیه‌ای داخلی‌تر و نزدیک‌تر به دیسک که با آتروفی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) و کوریوکاپیلاریس مشخص شده و عروق بزرگ کوروئید قابل مشاهده هستند. وجود و گسترش ناحیه بتا به شدت با آسیب گلوکوماتوز مرتبط است.

۵. شناسایی خونریزی‌های شبکیه و دیسک (Retinal & Disc Hemorrhages):

• نکته بالینی: خونریزی‌های شعله‌ای شکل روی لبه دیسک یا در مجاورت آن (Drance Hemorrhage) یک یافته بسیار مهم هستند. اگرچه این خونریزی‌ها گذرا بوده و طی چند هفته تا چند ماه جذب می‌شوند، اما به عنوان یک فاکتور خطر قوی برای پیشرفت گلوکوم در نظر گرفته می‌شوند و مشاهده آنها باید منجر به ارزیابی دقیق‌تر یا تشدید درمان شود.

ملاحظات کلیدی دیگر

• اندازه دیسک: دیسک‌های بزرگ (Macrodiscs) به طور فیزیولوژیک کاپ بزرگی دارند که ممکن است با گلوکوم اشتباه گرفته شود. در مقابل، دیسک‌های کوچک (Microdiscs) حتی با وجود آسیب قابل توجه، ممکن است کاپ کوچکی داشته باشند و تشخیص را به تأخیر بیندازند.
• عدم تقارن (Asymmetry): تفاوت نسبت کاپ به دیسک (C/D Ratio) بیش از 0.20.20.2 بین دو چشم، حتی اگر هر دو در محدوده طبیعی باشند، بسیار مشکوک است و نیاز به بررسی دقیق دارد.
• مورفولوژی کاپ: به جای تمرکز صرف بر C/D عمودی، به شکل کاپ توجه کنید. عمیق شدن (Saucerization)، ایجاد ناچ (Notching) و شیفت به سمت بینی (Nasalization) عروق، همگی نشانه‌های آسیب گلوکوماتوز هستند.

نتیجه‌گیری؛ تطابق ساختار و عملکرد

ارزیابی بالینی سر عصب بینایی یک مهارت هنری و علمی است که با تمرین بهبود می‌یابد. یافته‌های ساختاری باید همیشه با نتایج تست‌های عملکردی (میدان بینایی) و سایر داده‌های بالینی (مانند فشار داخل چشم و ضخامت قرنیه) تطبیق داده شوند. به یاد داشته باشید که آسیب ساختاری اغلب قبل از نقص عملکردی رخ می‌دهد (Pre-perimetric Glaucoma). مستندسازی دقیق یافته‌ها از طریق طراحی یا تصویربرداری برای پیگیری بلندمدت بیماران ضروری است. تسلط بر این ارزیابی، شما را قادر می‌سازد تا گلوکوم را زودتر تشخیص داده و از بینایی بیماران خود به بهترین شکل محافظت کنید.

اگر علاقه مند هستید تا این مبحث را به صورت تخصصی دنبال کنید می توانید با کلیک روی مطالعه بیشتر، فیلم این کنفرانس را مشاهده کنید.